Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado.¿Qué debemos saber?
La Ley 26.529 de Derechos del Paciente, Historia Clínicas y Consentimiento Informado impone una serie de obligaciones a los profesionales e instituciones de salud que deben conocerse y difundirse.
El Dr. Fabian Vitolo, de Noble Compañía de Seguros, expone en este artículo un resumen con los puntos principales de esta legislación, luego de su modificatoria y reglamentación (Decreto 1089/2012 del Poder Ejecutivo de la Nación).
Derechos del paciente en su relación con los profesionales.
• El paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable, se encuentre en estado terminal o haya sufrido lesiones que lo coloquen en esa situación, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar su rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro del soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable.
• Los profesionales de la salud deben tener en cuenta la voluntad de los niños, niñas y adolescentes sobre terapias y procedimientos, según la competencia y el discernimiento de los menores. En los casos en que de la voluntad del menor se genere un conflicto con el o los representantes legales, o entre ellos, el profesional deberá elevar el caso, cuando correspondiere, al Comité de Ética de la Institución asistencial o de otra institución si fuera necesario, para que emita opinión.
• El paciente mayor de edad y capaz tiene derecho a no recibir información sanitaria vinculada a su salud, estudios o tratamientos. Cuando así lo decida, deberá dejar asentada por escrito en la historia clínica su voluntad de ejercer este derecho, indicando la persona o personas a las que autoriza a disponer de dicha información o, en su caso, señalar su autorización para que las decisiones pertinentes sean tomadas por el o los profesionales tratantes.
• Cuando esté en riesgo la integridad física o la vida de otras personas, el profesional de la salud, aún en contra de la voluntad del paciente, deberá bajo su responsabilidad como médico tratante poner en su conocimiento la información relativa a su salud.
• El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica, cuando el profesional actuante entienda que por razones objetivas el conocimiento de la situación de la salud del paciente puede perjudicarlo de manera grave. En ese caso, deberá dejar asentado en la historia clínica esa situación y comunicarla a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Estas situaciones deben ser valoradas por los profesionales de la salud de modo restrictivo y excepcional, consultando al Comité de Ética.
• En caso de derivaciones, deberá quedar documentada en la historia clínica la mención del nuevo profesional tratante.
• El profesional tratante deberá prestar su colaboración cuando el paciente le informe su intención de obtener una segunda opinión. El pedido del paciente y la entrega de la información sanitaria para esa interconsulta deberán ser registrados en la historia clínica. La entrega completa de la información sanitaria para la interconsulta debe efectuarse por escrito.
• No se requiere la autorización del paciente o de sus representantes para acceder a la información sanitaria para la realización de auditorías médicas o prestacionales o para la labor de los financiadores de la salud, siempre y cuando se adopten mecanismos de resguardo de la confidencialidad de los datos inherentes al paciente.
Consentimiento informado
• El consentimiento informado escrito constará de una explicación taxativa y pautada por parte del profesional de las actividades que se realizarán al paciente y estará redactado en forma concreta, clara y precisa, con términos que se puedan comprender, omitiendo metáforas o sinónimos que hagan ambiguo el escrito, resulten equívocos o puedan ser mal interpretados.
• Además de firmarlo el paciente o las personas legitimadas para hacerlo, el consentimiento informado debe ser suscripto por el profesional tratante y agregarse a la historia clínica.
• Habrá consentimiento informado por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones según el criterio del profesional tratante, o cuando su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación y no haya designado persona alguna para hacerlo, en cuyo supuesto, la información pertinente al tratamiento aplicable a su dolencia y sus resultados se dará según el orden de prelación establecido por el art. 21 de la ley 24.193 (de trasplantes):
a) El cónyuge no divorciado que convive con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, haya convivido en relación de tipo conyugal no menos antigua de tres (3) años, en forma inmediata, continua, e ininterrumpida.
b) Cualquiera de los hijos mayores de 18 años.
c) Cualquiera de los padres.
d) Cualquiera de los hermanos mayores de 18 años.
e) Cualquiera de los nietos mayores de 18 años.
f) Cualquiera de los abuelos.
g) Cualquier pariente consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive.
h) Cualquier pariente por afinidad hasta el segundo grado inclusive.
La oposición de una sola persona dentro del mismo orden de prelación (ej. discrepancias entre hijos cuando no hay cónyuge) requerirá la intervención del comité de ética institucional respectivo, que en su caso decidirá si corresponde dar lugar a la intervención judicial. El vínculo familiar o de hecho será acreditado, a falta de otra prueba, mediante declaración jurada, la que a ese único efecto constituirá prueba suficiente por el plazo de 48 hs, debiendo acompañarse la documentación acreditante. Las certificaciones podrán ser efectuadas por ante el director del establecimiento o quien lo reemplace o quien aquél designe.
• No se requiere la autorización el paciente para exposiciones con fines académicos cuando el material objeto de la misma sea meramente estadístico, o utilizado con fines epidemiológicos y no permite identificar la persona del paciente. Sí se requiere cuando se puede real o potencialmente identificar al paciente, cualquiera sea su soporte.
• En situaciones de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y cuando éste o las personas autorizadas no puedan dar su consentimiento, el profesional interviniente deberá justificar en la historia clínica la razonabilidad de la intervención, debiendo ser refrendado por el jefe y/o subjefe del equipo médico. Luego de superada la urgencia, el paciente, sus representantes legales o las personas autorizadas por ley deberán suscribir el consentimiento en la primera oportunidad posible.
Directivas anticipadas
• Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. La declaración de voluntad deberá formalizarse por escrito ante escribano público o juez de primera instancia competente, en la que se detallarán los tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y las decisiones relativas a su salud que consiente o rechaza, pudiendo designar un interlocutor para que llegado el momento procure el cumplimiento de sus instrucciones.
• Los profesionales de la salud deberán respetar la manifestación de voluntad autónoma del paciente. Cuando el médico a cargo considere que la misma implica desarrollar prácticas eutanásicas, previa consulta al Comité de Ética de la Institución respectiva y, si no lo hubiera de otro establecimiento, podrá invocar la imposibilidad legal de cumplir con tales Directivas Anticipadas.
• Todos los establecimientos asistenciales deben garantizar el respeto de las Directivas Anticipadas, siendo obligación de cada institución el contar con profesionales sanitarios que garanticen la realización de los tratamientos en concordancia con la voluntad del paciente.
• En ningún caso se entenderá que el profesional que cumpla con las Directivas Anticipadas de acuerdo a las disposiciones de esta ley está sujeto a responsabilidad civil, penal ni administrativa derivada del cumplimiento de la misma.
Historia Clínica Electrónica
• La historia clínica puede ser informatizada siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. Deberá además conservarse como documentación respaldatoria la contemplada en el art. 16 de esta ley que no se pueda informatizar (consentimientos informados, hojas de indicaciones médicas, planillas de enfermería, protocolos quirúrgicos, prescripciones dietarias, estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas.)
• La historia clínica informatizada deberá adaptarse a los prescripto por la Ley 25.506 de firma digital, sus complementarias y aclaratorias.
Solicitudes de historia clínica
• El paciente tiene derecho a que a su simple requerimiento se le suministre una copia autenticada por el director del establecimiento o por la persona que éste designe para ese fin dentro del plazo de 48 hs.
• A los fines de cumplimentar esta obligación las instituciones de salud deberán prever un formulario de solicitud de copia de historia clínica, donde se consignen todos los datos que dispone el paciente para su individualización, el motivo del pedido y su urgencia. En todos los casos el plazo de 48 hs. comenzará a computarse a partir de la presentación de la solicitud por parte del paciente o personas legitimadas para ello.
• Los efectores de salud deberán arbitrar los recaudos para procurar entregar la historia clínica de inmediato, cuando el paciente que la requiera se encontrare en proceso de atención, o en situaciones de urgencia o gravedad, donde corre peligro su vida o su integridad física, hecho que será acreditado presentando certificado del médico tratante.
• Ante una imposibilidad debidamente fundada para la entrega de la historia clínica, los directivos de los establecimientos asistenciales o quienes ellos designen para tal fin, podrán entregar al paciente una epicrisis de alta o un resumen de historia clínica, y solicitarle una prórroga para entregar la historia clínica completa, que no podrá extenderse más allá de los DIEZ (10) días corridos de su solicitud.
• El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo puede ser ejercido en forma gratuita a intervalos de SEIS (6) meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto, y en un número limitado de copias, por lo cual, si existieren más de tres solicitudes, podrá establecerse que se extiendan con cargo al paciente el resto de los ejemplares.
• El cónyuge, conviviente o los herederos universales forzosos sólo podrán requerir la entrega de una copia de la historia clínica presentando autorización escrita del paciente. Los casos en los que el paciente se encuentre imposibilitado de dar la autorización requerida deberán ser acreditados mediante certificado médico o prueba documental, para que pueda ser entregada la copia a las personas legitimadas por esta ley.
• En el caso de datos de personas fallecidas, el ejercicio de este derecho le corresponderá a sus sucesores universales o personas legitimadas por esta ley para hacerlo.
Historia clínica manuscrita
• Todas las actuaciones de los profesionales y auxiliares de la salud deberán contener la fecha y hora de la actuación, que deberá ser asentada inmediatamente a que la misma se hubiera realizado.
• La letra debe ser clara y con una redacción comprensible. La historia clínica no deberá tener tachaduras, ni se podrá escribir sobre lo ya escrito. No se podrá borrar y escribir sobre lo borrado. Se debe evitar dejar espacios en blanco y ante una equivocación deberá escribirse “ERROR” y hacer la aclaración pertinente en el espacio subsiguiente. No se deberá incluir texto interlineado. Se debe evitar la utilización de abreviaturas y, en caso de usarlas, aclarar el significado de las empleadas.
• Los asientos que correspondan a los incisos d) e) y f) del artículo 15. (Asientos en la Historia Clínica) referidos a actos realizados, antecedentes, síntomas y diagnóstico deberán confeccionarse sobre la base de nomenclaturas CIE 10 de la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) o las que en el futuro determine la autoridad de aplicación.
Historia Clínica Única
• Los establecimientos asistenciales públicos o privados comprendidos por esta ley deberán contar con una historia clínica única por paciente, la cual deberá ser identificable por medio de una clave o código único, o número de documento de identidad. Los establecimientos tendrán un plazo de TRESCIENTOS SESENTA Y CINCO DÍAS (365) desde la entrada en vigencia del presente decreto para el cumplimiento de la obligación prevista en este artículo y para comunicar la clave respectiva a cada paciente.
Guarda y custodia de historias clínicas. Archivos
• La obligación de guarda y custodia de las historias clínicas por parte de los establecimientos públicos o privados y los profesionales de la salud rige durante un plazo mínimo de DIEZ (10) años. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica. Una vez vencido este plazo el depositario podrá proceder a:
a) Entregar la historia clínica al paciente.
b) Llegar a un acuerdo con el paciente para continuar con el depósito de la historia clínica, fijando la condición del mismo.
c) La información o microfilmación de la historia clínica u otro mecanismo idóneo para resguardar la información allí contenida. No obstante, si transcurridos los DIEZ (10) años, el paciente no expresara interés en disponer del original de su historia clínica, podrá ser destruida toda constancia de ella. Los efectores de salud deberán comunicar a los pacientes que la Historia Clínica está a su disposición al menos SEIS (6) meses antes del vencimiento de este plazo, por un medio fehaciente al último domicilio que hubiere denunciado.
Fuente:
Dr. Fabian Vitolo. Newsletter Noble Compañía de Seguros. Julio, 2012.